医师申请怎么写

医师执业注册申请审核表

姓 名： 张 某

医师资格 级别： 执业助理医师

类别： 临 床

医师资格证书编码： 123

医师执业证书编码：

填表时间： 2007 年 08 月 08 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10.取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的职称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11.如填写内容较多，可另加附页。

第一条 为加强对私人诊所的管理，促进私人诊所健康发展，根据**《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，结合本市实际，对私人诊所的设置和监督管理制定本暂行规定。

第二条 私人诊所设置申请者必须同时符合以下条件： （一）非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年； （二）设置二级西医或三级中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称； （三）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康； （四）离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意； （五）注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元； （六）具有常住户口。 （七）诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

（八）符合xxx市区域卫生规划和当地的医疗机构设置规划。 第三条 凡申请设置私人诊所，应向户籍所在地的县（市）、区卫生行政部门提出，并提交如下材料： （一）设置申请书（必须申明是营利性医疗机构）； （二）设置可行性研究报告； （三）选址报告和建筑设计平面图； （四）其他材料（身份证复印件、会计师事务所出具的注册资金证明材料、县或以上医院出具的健康体检表、医师资格证书和医师执业证书，个人工作简历，离退休人员提供原单位同意证明，租赁房屋的需提交租赁协议）。

第四条 卫生行政部门受理后，根据本规定和当地《医疗机构设置规划》，在20个工作日内作出批准或者不予批准的书面答复。被批准的，应向申请人发给《设置医疗机构批准书》（应注明为营利性医疗机构）。

第五条 申请人取得《设置医疗机构批准书》后，在3个月内筹建完毕，向批准其设置的卫生行政部门申请办理医疗机构执业登记手续；卫生行政部门受理后，在20个工作日内根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗机构基本标准》的有关规定，进行审核，合格者给予注册登记，发给《医疗机构执业许可证》，并在《医疗机构执业许可证》正、副本上注明营利性医疗机构。私人诊所必须在核准的范围内开展诊疗活动。

第六条 私人诊所取得《医疗机构执业许可证》后，应到同级工商、税务、物价等部门办理相关登记手续。 第七条 各县（市）、区要根据医疗服务供给及需求状况，依照《xxx市区域卫生规划》和当地医疗机构设置规划，对私人诊所的设置进行合理布局。

暂不审批性病、泌尿外科等私人诊所。 第八条 私人诊所聘用卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，必须报其执业登记的卫生行政部门同意。

第九条 私人诊所原则上只能设置1个诊疗科目，确需增设诊疗科目的，需具有相应临床经验，提供医师执业证书（执业范围栏目中注明至少有2个专业），并具有相应的诊疗条件。 第十条 对于已开办的私人诊所要按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规加强管理和监督，对于行医活动超过登记核准的诊疗科目，擅自外聘医务人员，擅自开设二级西医、三级中医诊疗科目等违法违规行为的要严肃查处，以保证医疗安全，维护广大群众切身利益。

对于非法游医、无证行医要坚决依法予以取缔，维护正常医疗秩序。 第十一条 负责私人诊所审批的国家工作人员要依法审批，违反有关规定弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，要依法追究责任。

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以下可以作为参考

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

有效身份证明号码：指身份证（含临时身份证）号码，身份证号码不足18位的由左向右逐一填写；军官证（含文职干部证）号码中的汉字总分由《医师资格考试报名信息代码手册（2001年修订）》“单位系统代码”中相应的代码替代，并与后面的阿拉伯数字连在一起，由左向右逐一填写，例如：考生单位系统为“总后勤部”，代码为“83”，军官证号码为“后字第12389798”，此栏应填写为“8312389798”。

报考类别最高学历：指与考生报考类别对应的专业最高学历，不包括与报考类别无关的学历。

从2001年开始，持调整合并后高等医学院校颁发的毕业证书的考生，按照毕业证书上的学校名称和相应代码填写。本手册提供了截止到2001年3月全国20所高等医学院校变更后的名称（括号内）。成人医学中专、电大（中专）、自学考试及个体医无学历报考人员毕业学校及代码填写要求详见《医师资格考试报名信息代码手册（2001年修订）》。

毕业证书编号：指考生毕业证书上的统一编号，不足17位的由左向右逐一填写。

报考类别与试用期岗位类别：考生应在《医师资格考试报名信息代码手册（2001年修订）》列出的24种试用期岗位类别中选择与本人试用期岗位对应的类别及代码填入试用期岗位类别，同时填写报考类别名称与代码。

工作（试用）单位登记号：指由卫生行政部门提供的本人工作（试用）单位统一登记号，不足18位的由左向右逐一填写。

工作（试用）单位应填写全称，地市级以下（含地市级）单位可省略省、自治区、直辖市名称。单位名称中含有数字的，应填写汉字数字。

公安边防、消防系统所属考生，一律在“单位所属”栏填“其他”，代码为“9”，“单位系统”栏填“公安”，代码为“32”；军队医疗机构聘用人员和军队企业医务人员在“单位所属”栏填“其他”，代码为“9”，“单位系统”栏填“其他”，代码为“39”。

(3)考生用钢笔或圆珠笔填写考生报名表，除准考证号、考点经办人审查意见、考区复审意见外，全部由考生本人填写。

考生填写的《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》具有法律效力，考生必须本人填写并对所填内容的真实性负责，因考生错填报名信息造成的一切后果由本人承担。

如有其它疑问，可以到本网站论坛提问。

格式与范文分析： （1）标题 有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

申请书 （2）称谓 顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。 尊敬的校领导： 您们好！ （3）正文 正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。

理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。 我是初08级（1）班的学生XXX。

我在去年的一次体育课上，由于不慎摔了一跤，造成左腿骨折。经过一年的治疗和调养，现已基本痊愈，为了不耽误下学期的课程学习，特提出申请，请求复学。

去年住院以后，由于不能上课，就向学院提出了休学申请。在家休养这一年中，我从未放弃过自己的学习。

出院不久，我就给自己制定了学习计划。这一年来，我虽未在校学习，但并未停止学习，还读了不少提高个人修养方面的书，如中外名著等。

因此，我希望领导考虑能否让我重新跟原班学习，我不知道这种提法是否妥当，但我希望学校请有关老师对我进行考试后再做决定。请领导考虑我的申请。

（4）结尾 写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。 此致 敬礼！ （5）署名、日期 个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

学生：（xx班）XXX XXXX年XX月XX。