醫生怎麼寫病歷

住院病歷 （一）入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敍述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。 1.一般項目 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敍述者（註明可靠程度）。

填寫要求： （1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 （2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。

（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。 （4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。

（5）病史敍述者：成年患者由本人敍述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。 2.主 訴 （1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。

主訴語言要簡潔明瞭，一般以不超過20字為宜。 （2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。

主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。 3.現病史 現病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括： （1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。 （3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以説明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。 （5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敍述。 （7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史 既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關係的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括： （1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。

（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 5.系統回顧 接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在着因果關係。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。 （1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便祕、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、麼復鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。 （7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。 6.個人史 （1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業餘愛好等。

（2）起居習慣、衞生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。 （3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。

重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。 （4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需瞭解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解餵養史、生長髮育史。 7.婚姻、月經及生育史 （1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。

若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。 （2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經週期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經期（天）/月經週期（天） 末次月經時間（或絕經年齡） 經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。

8.家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級。

你好！ 病歷應該每天寫，這個醫院也許不是一個正規醫院。

前面沒寫，後面必須得補啊，既然這樣了你也就沒必要計較這些了，關鍵是看他寫的是否屬實？還要看傷者恢復的如何？必要時諮詢別的大夫，或者去其他醫院去諮詢。 最主要的是要看交警部門如何處理？如果可能你也找個熟人，找個與醫院、交警部門有關係的人員熟悉人，找個能管他們的人更好。

人 —— 有時失去千里只因遲到一步， 有些花朵遲開而種籽卻早熟， 有些擎天大樹永遠運不出狹谷， 有人種的是幸福收穫了痛苦， 有人埋下土豆卻挖出了珍珠。 所以： 曾經擁有的，不要忘記； 已經得到的，更要珍惜； 屬於自己的，不要放棄； 已經失去的，留做回憶； 想要得到的，必須努力； 但量重要的是你要好好愛惜自己！ 祝你的親人早日康復！祝你們快樂、幸福。

您所看不明白（認不清楚）的應該是門診開的處方而不是病歷。（因為病歷的要求是很嚴格的，它前面還需患者或家屬簽字。如今條件可以的醫院都是電子病歷，直接從電腦上打印出來）

個人想法：一般情況下，坐門診的都是老資格的醫生，經歷了幾十年搶救病人經歷。要知道對入院病人進行搶救時，必須是醫生先開醫囑（在紙上列出藥品如何使用再簽名，這是處方權的問題）護士才能執行。時間很急的時候想必醫生沒空管外行人是否能認清。這樣長期寫就養成習慣了，大筆一揮，怎麼快怎麼寫。至於護士為什麼認識，因為她熟悉藥名，形似的文字能快速聯想到那種藥名上去。

還説句，在我國，處方或醫囑中常出現中文、英文、拉丁文並存的現象。

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體徵（陽性體徵、必要的陰性體徵）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需複診，應寫明覆診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次複診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如 “發熱待診（查）”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體徵外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體温、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要籤全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閲簽字後方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：幹部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反覆上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲徵陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

醫師簽名：xxx

複診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥後症狀減輕，食慾稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎症，膽囊B型超聲波檢查在正常範圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸祕鉀l2OmgTidX 14d