骨折门诊病历怎么写 - 骨折病历怎么写

骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种，富有各种营养的饮食就可以了.要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒，生葱，芥末，胡椒）等.在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎，油炸.

以上是骨折病人的一般饮食原则.为了更快更好地促进骨折愈合，骨折病人还应根据骨折愈合的早，中，晚三个阶段，根据病情的发展，配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成.

早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主.中医认为，“瘀不去则骨不能生”，“瘀去新骨生”.可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要.饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜，蛋类，豆制品，水果，鱼汤，瘦肉等，忌食酸辣，燥热，油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤，肥鸡，炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复.在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天.

中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛，祛瘀生新，接骨续筋为主.饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤，田七煲鸡，动物肝脏之类，以补给更多的维生素A,D，钙及蛋白质.食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周.

后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期.治疗宜补，通过补益肝肾，气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能.饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤，猪骨汤，羊骨汤，鹿筋汤，炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒，鸡血藤酒，虎骨木瓜酒等.食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克.将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食.每日1次，7天为1疗程.每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程.

摔伤致左小腿疼痛肿胀1小时

患者约一小时前摔伤左小腿，当即感疼痛，不能忍，伴行走困难，无出血，无头昏畏寒，腹痛腹泻等不适，未行诊治，他人背入院。

X线示：左小腿骨折

诊断：左小腿骨折伴软组织挫伤

医嘱：1、患肢制动，石膏外固定。

2、伤风接骨胶囊 2# po tid

钙尔奇D片 1# po bid

扶他林片 1# po qd

3、2周复查X线片，不适随诊。

疾病证明书：

诊断意见：患肢外固定、避免行走。随诊！

门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： *科、*年*月*日 主诉： 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 2.复诊格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 3.门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：（1）胸片 （2）交沙霉素 0.2 t.i.d*3 (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3 医师签名：*** 复诊示例 内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3 医师签名：***。

首先你要说出主因。

（比如说是外伤导致骨折）就应该这样写： 患者张某，男，30岁，汉族，未婚，系XXXX地方人，主因：左手砸伤，伴肿胀、畸形、活动受限1小时，于xx年xx月xx日xx时xx分，入院。（这是系统查体，从头到脚的，太多就不写了）。

专科查体：（要按视、触、动、量的顺序）左手外观畸形（有伤口要描述伤口的大小、形状等），无活动性出血。手掌侧及背侧明显肿胀，于xxxx（位置）可闻及骨擦音触及骨擦感（骨折专有体征），各指间关节活动良好，掌指关节活动受限，腕、肘关节活动自如。

桡动脉搏动良好，皮肤感觉正常。 诊断：左手第3、4掌骨骨折 处理：1、建议手术治疗（根据骨折情况）2、制动（石膏托外固定）3、应用活血化瘀药物治疗4、减少患肢活动 以上为住院病历！！！！ 如果你要写门诊病例，就把查体，诊断，处理放一起就行了。

一定要注意措辞，把症状说的重没关系，一旦说轻了就容易麻烦。

主诉：摔倒至右踝部疼痛伴功能障碍？小时。

现病史：患者自诉于5月18打球时不慎摔倒，倒地当即感右踝部疼痛不已，无法站立，（接下来一些伴随或不伴随症状）等等，当时自行予右踝手法复位，于2小时后来院就诊，行X线检查示右外踝骨折并脱位，逐以“右外踝骨折并脱位”收入院。入院后什么什么的。

然后就是既往史等等

再体格检查（太多），主要写个专科检查：右外踝处略肿，如有血管损伤可能肿胀明显等等局部压痛（+），能不能触及骨擦感等听及骨擦音了 右外踝功能障碍等等。。 接下来治疗就你这些了。