受傷了怎麼寫

發生地點：XXX

發生日期： 年 月 日上午、下午 時 分

受傷者姓名：XXX 性別：X 出生XXXX年XX月XX日 年齡XX 歲

受傷者地址：XXX

受傷者家屬：XXX

受傷部位：XXXXXX

受傷程度：XXXXX

痊癒日期

預定恢復工作日

醫院名稱

醫院地址

醫藥費

保險關係

保障

事故狀況

事故原因