寫病例的年齡怎麼寫

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除着重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）爲準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

首先基本資料！包括病人姓名，年齡，性別，籍貫，出生年月，常住地等！

其次是主訴！

然後是病人疾病史，家族史，藥敏史，曾經有無手術記錄，若是女性還應該有月經史

再次是病人各個系統的檢查..

然後是查體..然後是入院檢查結果！然後是病歷小結..最後是診斷名稱..簽名..日期..

住院病人的病歷階段小結通常一個月寫一次，包括一個月病人在院的情況，有無不良主訴，查體有無異常

用了某種藥物治療，有無手術，術後傷口癒合情況等等

一、

住院病案目錄填寫要求

1

.住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。

2

.作爲法律依據，可以協助醫院、醫務人員、患者的合法權益不被侵犯。

3

.住院病案目錄分別由醫師、護士填寫。必須在病歷回收之前完成。

4

.護理病歷、長期醫囑、臨時醫囑、體溫單由護士填寫，其他均由醫師逐

項填寫。分別手工籤全名。

5

.住院病案目錄按張數爲單位填寫，項目以每張報告單爲準。粘在一張化

驗粘貼單上的報告單，應逐張數清並填寫。

6

.病歷中未出現的項目欄中劃“

0

”

如項目未包括到的應在其他空格處注

明項目名稱，並準確填寫。

中醫科病歷--病歷書寫規範各專科病歷的書寫要點2008-03-08 18:291.一般項目 ：同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2.主訴 ：描寫病人自覺主要痛苦（症狀）和發生時間。 3.現病史 ：詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主症的性質、程度及有關兼證，疹 治過程和效果反應。

4.既往史 ：簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。 5.其他史 ：包括個人史、家族史。

如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。 6.四診檢查 ：分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。

主要內容如下： （1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、溼潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。 （2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要症狀及其他兼症。 （4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、**、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析 （1）辨清病因、病機、病位。 （2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑑別的依據。

（3）估計病情的發展、預後。 8.體檢摘要 T、P、R、BP，陽性體徵及有關的陰性體徵。

9.理化檢查 列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。 10.初步診斷 寫在右下方。

先中後西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。 中醫：病名，證候類型和分期，並病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿 期）。

西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。 11.簽名 必須按級審查負責，簽署全名於右下方。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。 入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。

於今天再次來我院門診求治，爲求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。 過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史： 家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。 望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。 氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。 脈象：脈浮數。

面板、粘膜及淋巴結： 面板粘膜：面板粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，面板稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無面板劃痕徵。 淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。 頸部： 形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。

**： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。 **：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均。

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。

病歷書寫是指醫務人員透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。